През 90-те години бяха издадени няколко закона (фатви), които разрешават трупната органна трансплантация, от почти всички известни ислямски учени и религиозни лидери в страната. След значителни усилия през април 2000 законът най-накрая беше приет от Парламента чрез узаконяването на мозъчна смърт и трупно органно донорство. Между април 2000 и септември 2004 бяха извършени 493 бъбречни, 131 черно­ дробни, 78 сърдечни, 7 белодробни и 2 сърце-бял дроб транс-плантации. Фигура З показва броя на трупните бъбречни трансплантации от 2000 до 2003. Годишният брой на бъбречните трансплантации постепенно се увеличава. Това също доказва, че предлагането на финансови стимули за живи неродствени донори не е нарушило развитието на програмата за трупно бъбречно донорство. В 2003 трупните бъбречни трансплантации са нараснали до 9% от всички бъбречни трансплантации, но трупното донорство е възпрепятствано от инфраструктурни слабости в здравната система на страната.

Характеристики на иранския модел за програма на бъбречна трансплантация

В иранския модел на програма за бъбречна трансплан­ тация при оценка на всички извършени трансплантации, лекарите трансплантолози изтъкват предимствата на живия родствен донор спрямо живия неродствен бъбречен донор (като по-малко случаи на отхвърляне и по-дълъг живот на органа) и принципно препоръчват бъбречната трансплантация от жив родствен донор. Те същевременно преценяват качеството на наличните трупни бъбреци. Ако даден пациент няма жив родствен донор или потенциален друг донор, готов да дари бъбрек, тогава той се поставя на диализа и Трансплан-

тационната асоциация трябва да посочи подходящ за него жив неродствен донор. Доброволците за неродствен донор също се обръщат към асоциацията. Всички членове на асоциацията са пациенти в крайна фаза на бъбречна недостатъчност, които работят без заплащане по набирането на живи неродствени донори и препоръчване на пациент и донор на екипа за бъбречна трансплантация. Никой не е в ролята на брокер в тази инсти­ туция. Всички екипи за бъбречна трансплантация работят в университетски болници, правителството плаща всички разходи по бъбречната трансплантация. След бъбречната трансплан­ тация живият неродствен донор получава награда и здравна осигуровка от правителството. Правителството също осигурява имуносупресивни лекарства, като циклоспорин и мицофенолат мофетил на достъпни цени за всеки трансплантиран реципиент. Милосърдни организации също взимат участие в доставянето на тези лекарства за бедни пациенти. Повечето от живите неродствени донори взимат също и награда (предадена от асоциацията) от реципиента или някоя милосърдна организа­ ция. Екипите за бъбречна трансплантация не се възнаграждават от пациента. Изпълнението на програмата стриктно се надзирава от екипите за трансплантация и Обществото за органна трансплантация за спазването на етическите правила. Не се разрешава чужденци да получават органи от ирански живи неродствени донори. Също и не се разрешава чужденци да стават доброволци за бъбречно донорство на ирански пациенти.

ПРЕПОРЪКИ З А ЕТИЧЕСКО УСЪВЪРШЕНСТВАНЕ НА ИРАНСКИЯ МОДЕЛ
Както във всяка програма за жив неродствен бъбречен донор, етическите принципи трябва постоянно да се проверяват и коригират. Следващите поправки бяха препоръчани за етическо усъвършенстване на иранския модел: 1) Цялата награда или финансова компенсация за донора трябва да се дават от правителството или милосърдна организация, а не частно от реципиента. 2) Количеството и качеството на финансовите стимули трябва да бъдат от жизненоважна стойност. Това значи същата стойност, спрямо която дареният

бъбрек е променил живота на реципиента, да бъде възстановена чрез финансови средства, които биха променили или подобрили живота на донора. Също така, финансовият стимул трябва да има дълготраен компенсаторен ефект. С други думи, това не трябва да бъде малка сума, която ще задоволи донора за кратко. 3) Осигуряването на социални придобивки в допълнение към финансовия стимул ще направи компенсаторните програми' по-привлекателни и стойностни. Когато жив неродствен донор дарява бъбрек на пациент с крайна фаза на бъбречна недостатъчност, целта е да се съхрани или подобри животът на друг член на обществото. Следователно обществото трябва да се чувства задължено да осигури компенсация за тази постъпка. Това може да се сравни с раняването или загуба на орган от войник, който защитава отечеството, или пожарникар, който рискува живота си по време на служба. Във всяка държава има законови и социални награди за ветераните, пострадали във войни, и за пожарникарите, пострадали по време на работа. Неща от този род може да се предложат на всеки органен донор като допълнение към финансовите стимули, като знаци за почитание и компенсация от страна на обществото. 4) Доколкото правителствената награда не удовлетворява всички донори, иранският модел представлява програма за пряка и компенсирана бъбречна трансплантация. Това означава, че донор и реципиент се срещат в Асоциацията за уговаряне на втората част от финансовия стимул, която е наречена възнаграждение от страна на реципиента. Донорът го получава след трансплантацията. Ще бъде по-приемливо, ако иранският модел се превърне в непряка трансплантационна програма, където живият бъбречен донор получава цялата финансова помощ от екипа за трансплантация, организацията за разпределяне на органи или дори от Асоциацията. Тези организации ще решават кой да бъде реципиент на бъбрека. Донор и реципиент няма да се срещат преди трансплантацията. Поради липса на административна преценка, това предложение все още не е изпробвано в иранския модел за трансплантация. Доводи против комерсиализма в трансплантационната практика според медицинската етика

Има множество етически аргументи против платения или компенсирания жив неродствен бъбречен донор, като: 1) Бъбречните донори са бедни, необразовани, и тяхното бъбречно даряване е поради бедност. 2) Бъбречната трансплантация ще е достъпна за богати пациенти, и ще се отказва на бедни пациен­ ти. С оглед на тези аргументи, е проведена анкета с 500 бъбреч : но трансплантирани реципиенти и техните живи неродствени донори, за да се установи социално-икономическата класа, която най-много се облагодетелства от трансплантация чрез жив неродствен бъбречен донор. В тази анкета 6% от живите неродствени донори бяха необразовани, 24,4% имаха основно образование, 63,3% гимназия и 6,2% университетски курсове. Съответните нива на техните 500 реципиенти бяха 18%, 20%, 50.8%) и 11.2%). Всички 500 живи неродствени донори и техните реципиенти бяха също групирани по принадлежност като бедни, средна класа или богати. Резултатите показаха, че 84% от живите неродствени донори бяха бедни и 16% от средната класа. От 500-те реципиенти на живи неродствени бъбречни донори 50.4%о бяха бедни, 36.2%о бяха от средната социално-икономи- ческа класа и 13.4% бяха богати. Следователно над 50% от живи­ те неродствени бъбречни донори бяха адекватни на пациентите от бедната социално-икономическа класа. Една от основните причини, че болшинството от пациентите получават бъбречна трансплантация в иранския модел, са финансовите дарения от личности, които играят активна роля в милосърдните органи­ зации. Тези организации плащат вместо бедните пациенти за всички разходи по бъбречната трансплантация, които не са осигурени от правителството, или реципиентът не може да си ги позволи.

В иранския модел на трансплантация не се допуска чужденци да получават бъбрек от ирански жив неродствен донор. Също и не се допуска те да даряват бъбреци на ирански реципиенти. Това правило бе прието, за да не се допусне трансплантационен туризъм в Иран. Като резултат, богати чужденци не могат да получават бъбреци от ирански донори, нито бъбреците на бедни чужденци, като афганистански или иракски бежанци, живеещи в Иран, може да се даряват за

ирански пациенти. След 23 години гражданска война в Афганистан от 1978 до 2001, имаше непрекъснат поток от бежанци от тази страна, които надвишиха 5 милиона. Иран като съседна държава прие 40% от всички бежанци. Болшинството от тях се настаняват извън градовете, но с възможности да се интегрират на място, с достъп до иранския пазар на труда й държавните учреждения, като клиники за диализа и трансплантация. Наскоро ние извършихме изследване на броя на бежанците в ирански диализни и трансплантационни клиники като бъбречни донори и реципиенти. През юни 2004 в Иран имаше 241 афганистански бежанци с крайна фаза на бъбречна недостатъчност. 169 бяха на хронична хемодиализа и 62 с бъбречна трансплантация. Няколко са получили бъбрек от техен жив родствен донор, един от съпруг, 50 от афганистански жив неродствен донор и един от трупен донор. От 13 222 живи неродствени донори, използвани в Иран, няма нито един случай на афганистанец, който да е дарил бъбрек за ирански пациент. Тази анкета показва, че никой бежанец не е бил използван като бъбречен донор за ирански пациенти. Фактът, че всички бежанци, които са се нуждаели от бъбречна трансплантация, са били трансплантирани в Иран, е довод против комерсиализма и причина да вярваме, че иранският модел на бъбречна трансплантация се придържа към медицинската етика.